1. Kundendaten
Firma
Kontakt (Optional)
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2. Fahrzeugdaten
Marke
Modell
Kraftfahrzeugkennzeichen
Position des/der verschlissenen sicherheitsgurtes
Welche farbe hat der sicherheitsgurtes?
Möchten Sie einen Termin in Cuijk? JaNein
Lassen Sie das sicherheitsgurtes durch Airbagbank ein- und ausbauen? JaNeinOntzichtbaar
Was ist die Hauptstadt der Niederlande? (Spam-Prävention)
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