1. Klant gegevens
Bedrijfsnaam
Contactpersoon (Optioneel)
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mailadres
2. Auto gegevens
Merk
Type
Kenteken
Chassisnummer
Te repareren onderdeel/onderdelen (Meerdere opties mogelijk)
Gordelspanner
Gordelband vervangenReparatie blokkeringReparatie veerspanningReparatie na aanrijding
Airbagmodule
Reset na aanrijdingReparatie bij spontane storing
Aanwezige foutcodes
Sleepring
Anders
Anders namelijk:
3. Overige gegevens
Met welke bezorgdienst wordt het pakket verstuurd? PostNLOverig
PostNL
Verzend u met PostNL? Stuur dan uw pakket naar onze postbus: Postbus 56, 5430 AB in Cuijk
Overig
Verzend u met een andere bezorgdienst? Stuur dan uw pakket naar ons bezoekadres: Het Riet 15, 5431 NL in Cuijk
Wat is de hoofdstad van Nederland? (spampreventie)
+31 (0)485-331199
